Galvenie » Raksti » Grūtniecība

Mākslīgā apaugļošana un neauglība

Neauglība ir viena no modernās sabiedrības lielākajām sociālajām un medicīniskajām problēmām, jo tā skar ap 15% pāru (1). Ir ļoti grūti noteikt, cik bieži pie tā ir „vainīgas” sievietes, un cik bieži – vīrieši. Tiek uzskatīts, ka tas varētu būt apmēram puse uz pusi.  1987. gadā Pasaules Veselības Organizācijas veiktā pētījumā, kas ietvēra daudzas valstis, tika konstatēts, ka 39% neauglības iemesls ir sievietes reproduktīvās veselības patoloģija, 25% - vīrieša, 26% - abu, un 15% - iemesls netiek atklāts. Kopš tā laika neauglības diagnostika ir uzlabojusies, un šie skaitļi varētu būt nedaudz citādāki.

Kāda ir šobrīd pieejamā neauglības ārstēšana? Šobrīd ļoti plaši tiek pielietota mākslīgā apaugļošana (MA). To gan par ārstēšanu īsti nosaukt nevar, drīzāk – par grūtniecības panākšanas veidu, kā angliski tas tiek arī dēvēts – ART jeb artificial reproductive techniques. Piemēram, Dānijā 4-5% no visiem jaundzimušiem dzimst ar ART palīdzību.

Pirmkārt, MA ir efektīvs veids, kā panākt grūtniecību sievietēm, kam ir nefunkcionējoši olvadi (vai to vispār nav). Arī normāla olnīcu funkcija nav obligāta sakarā ar olšūnu (jeb pareizāk – oocītu) donēšanas iespēju. Otrkārt, vīriešu neauglība ir grūti ārstējama patoloģija. No visiem neauglīgo pāru vīriešiem 30% ir smaga spermas patoloģija, līdz pat 9% - spermatozoīdu nav vispār (2). Kādi ir vīriešu neauglības iemesli, kur ārstēšana reāli var uzlabot spermas kvalitāti? Infekcijas, prostatas un sēklas pūslīšu disfunkcija, varikocēle, sekundārais hipogonādisms, obstrukcijas azoospermija (spermatozoīdi nenonāk līdz ejakulātam sēklas vadu obstrukcijas kādā līmenī dēļ, kura var būt gan iedzimta, gan iegūta). Taču lielai daļai vīriešu pazeminātās spermas kvalitātes iemesli īsti nav skaidri. Par vienu no galvenajiem neauglības iemesliem tiek uzskatīts paaugstināts brīvo skābekļa radikāļu (ROS – reactive oxygen species) daudzums reproduktīvajā sistēmā un/vai pazemināta sēklas šķidruma kopējā antioksidatīvā spēja (TAC – total antioxidative capacity) (3, 4). Paaugstināts ROS līmenis spermā gan ir tikai sindroms, kam var būt ļoti dažādi iemesli: infekcijas un ar to saistītā leikocitospermija, prostatīts, vezikulīts, epididimīts; varikocēle; paaugstināts patoloģisku spermatozoīdu daudzums; smēķēšana un citi iemesli. Pēdējā laika pētījumi norāda uz dažāda vides, ūdens un uztura piesārņojuma ar tā saucamiem ksenobiotiķiem negatīvo efektu uz reproduktīvo veselību (5). Ksenobiotiķi ir molekulas, kas ir svešas cilvēka bioloģiskai sistēmai. Pēdējo 50 gadu laikā straujā ķīmijas industrijas attīstība ir novedusi pie plašas ksenobiotiķu nokļūšanas mūsu apkārtējā vidē. Mūsu dzīvē tās nokļūst caur pesticīdiem, herbicīdiem, kosmētiku, konservantiem, attīrošajiem līdzekļiem, atkritumiem, farmācijas un industriālajiem blakusproduktiem. Ūdens piesārņojums mūsu organismā nokļūst ne tikai tiešā ceļā, bet arī caur zivīm, un šāda veida nelabvēlīga ietekme uz reproduktīvo veselību šobrīd ir pierādīta (6). Šiem ksenobiotiķiem ir dažāds darbības mehānisms, kādā veidā tie izsauc reproduktīvās veselības patoloģijas (bez tam tie ir arī kancerogēni). Piemēram, tie var nomākt spermas veidošanās procesā nepieciešamo regulējošo gēnu ekspresiju, līdz ar to spermas veidošanās tiek traucēta (7). Bez tam ksenobiotiķi izsauc ROS līmeņa pieaugumu spermā (8). Ir labi zināms, ka paaugstināts ROS līmenis izsauc spermatozoīdu membrānu, kas bagātas ar polinepiesātinātām taukskābēm, lipīdu peroksidāciju, jeb – vienkāršiem vārdiem sakot – sagrauj spermatozoīdu membrānas. Kā arī sagrauj spermatozoīdu DNS normālu struktūru. Līdz ar to pēdējie pētījumi ir apstiprinājuši 1993. gadā izvirzīto teoriju, ka vides piesārņojums ar ķīmiskām vielām ar estrogēniem līdzīgu darbību un ksenobiotiķiem, acīmredzot, ir vienīgais vai pavadošais iemesls (kombinācijā ar citiem faktoriem) lielākai daļai vīriešu neauglības (9). Mīts par tā saucamo „idiopātisko” jeb nezināmas izcelsmes vīriešu neauglību pamazām izplēn.

Tā kā ROS paaugstināts līmenis bojā spermu (es šeit nerunāju par citiem paaugstināta ROS līmeņa kaitīgiem efektiem – kanceroģenitāti, deģeneratīvu procesu izraisīšanu utt.), tad ir skaidrs, ka šīs problēmas likvidācija varētu spermu uzlabot. Bet tā kā ROS paaugstināšanai var būt tik daudz dažādu iemeslu (no kuriem visus mēs, iespējams, vēl pat līdz šodienai neapzināmies), tad ir skaidrs, ka ārstēšana nevar būt unificēta antioksidantu terapija visiem pacientiem ar neauglību. Pirmkārt, jānoskaidro, vai pacientam ir izmainīts ROS/TAC līmenis. Otrkārt – ja tas ir izmainīts - vai tam ir acīmredzami iemesli (kā varikocēle, infekcijas, smēķēšana u.c.). Šādos gadījumos cīņa vispirms būtu vēršama pret šiem kauzāliem faktoriem. Ja ROS/TAC līmenis ir izmainīts vīrietim ar pazeminātu spermas kvalitāti, bet acīmredzamus iemeslu mēs konstatēt nespējam („idiopātiskā patozoospermija”), tad varam domāt, ka varētu būt vainīgi ksenobiotiķi, un šeit antioksidantu terapija būtu pagaidām varbūt vienīgais iespējamais ārstēšanas veids.

Jāatzīmē, ka manis pieminētais algoritms attiecībā pret ROS atrodas tikai izpētes stadijā, tāpat kā dažādu antioksidantu kombināciju klīniskie pētījumi dažādām pacientu grupām (10). Antioksidantu efekts ir ļoti atkarīgs gan no pareizas to kombinācijas izvēles, gan no devas, jo pārāk augstās devās tie ir toksiski.

Tātad - mūsu zināšanas krājas, un vīriešu neauglības ārstēšanas iespējas pamazām progresē, taču tās vēl tālu no galīgām atbildēm un pilnības. Bet neauglīgiem pāriem neauglības problēma ir šodienas jautājums. Tāpēc šobrīd šiem vīriešiem un šiem pāriem tiek piedāvāta mākslīgā apaugļošana. Ja vīrieša spermas kvalitāte nav ļoti traģiska, un sievietes olvadi ir funkcionāli, tiek parasti sākts ar „visdabiskāko” ART procedūru – vīrieša spermas insemināciju (SI) dzemdes dobumā uz ovulācijas brīdi. Spermā jābūt vismaz 1 miljonam normālu spermatozoīdu pēc spermas apstrādes pirms SI veikšanas, kā arī spermatozoīdu DNS strukturālie bojājumi nedrīkst pārsniegt 30-40% no visiem spermatozoīdiem (11, 12). Šī procedūra ir izteikti mazāk veiksmīga par MA (10-20% pozitīvu rezultātu).

MA tiek iedalīta klasiskajā IVF (in vitro fertilization) un ICSI (intracitoplazmātiskā spermatozoīda injekcija oocītā). To panākumu biežums svārstās ap 30-35%.  ICSI parādīšanās ieviesa revolūciju iespējās panākt grūtniecību pāriem ar smagu vīrieša spermas patoloģiju, kam līdz tam nebija nekādas iespējas kļūt par bioloģiskiem tēviem. Vienkāršoti sakot – ja spermatozoīdi ir ļoti švaki, nekustīgi vai patoloģiski, tie paši iekļūt oocītā (IVF procedūrā) nespēj (oocīti „sliktos” spermatozoīdus iekšā nelaiž, tā šeit darbojas šis dabiskās atlases mehānisms). Taču ICSI procedūrā spermatozoīds tiek injicēts olšūnā. Ne tikai tā spēja kustēties kļūst absolūti nesvarīga. Grūtniecību ar ICSI palīdzību ir iespējams panākt pat ar nenobriedušām spermatoģenēzes šūnām – spermatīdām (13). Iespējamība, ka iestāsies grūtniecība, izmantojot spermu ar lielu daudzumu spermatozoīdu DNS strukturālām patoloģijām, ir 3 reizes lielāka ar ICSI, salīdzinot ar IVF (11).

Gan SI, gan IVF procedūrās dabīgās atlases mehānismi ir daudz maz saglabāti, un šo procedūru rezultātie dzimušo bērnu veselības stāvoklis lielu satraukumu neizraisa. Citādāk ir ar ICSI, kur spermatozoīds tiek „uzspiests” oocītam, un iespējamība, ka šis spermatozoīds ir ģenētiski defektīvs, ir diezgan liela. Līdz ar to ICSI var veicināt ģenētisku patoloģiju nodošanu nākošām paaudzēm. Runa nav par izteiktām patoloģijām, jo šajos gadījumos nenotiek normāla zigotas veidošanās, embrijs neimplantējas dzemdes dobumā, notiek spontāns aborts utmldz. Runa ir par „mazākām” ģenētiskām patoloģijām, ko izsauc spermatozoīdu DNS integritātes bojājumi. Vispārējs konsensuss ir tāds, ka bažas pastāv, bet viennozīmīgas atbildes, vai tas ir slikti un cik tas ir slikti, šobrīd nav (14). Taču ICSI procedūras drošība pēcnācēju veselības ziņā ir tikusi apšaubīta (15), un pēdējo pētījumu rezultāti šīs šaubas tikai pastiprina (11, 16).  Šie bojājumi var ietekmēt embrija, augļa un pēcnācēju veselību (17). Viens iespējams nevēlams rezultāts ir pēcnācēju neauglība (18, 19). Y hromosoma satur lielu daudzumu atkārtojošos DNS, kuras iziet homologo rekombināciju, kas DNS bojājuma gadījumā var novest pie Y hromosomas de novo delēcijām (un – neauglības) (20). Cits potenciālo bažu avots: ir ļoti ticams, ka spermatozoīdu DNS bojājumi ir promutagēni, un var izsaukt mutāciju pieaugumu pēc apaugļošanas (18), tā kā oocīts cenšas salabot šos DNS bojājumus pirms pirmās dalīšanās uzsākšanas. Mutācijas, kas parādās šajā brīdī, var tikt fiksētas dzimumšūnu līnijā, un var būt atbildīgas ne tikai par pēcnācēju neauglību, bet arī par tumoru parādīšanos bērnībā un imprintinga slimībām (21, 22). Pastāvošie pētījumi par ar ICSI palīdzību dzimušiem bērniem līdz šim nav mūs noveduši līdz kādam vienotam uzskatam, to rezultāti par iedzimto patoloģiju un vispārējās veselības riskiem ir bijuši ļoti pretrunīgi  (23-31). Taču ārstu, kas veic MA procedūras, pienākums ir apzināties šos risku, un informēt par tiem pacientus.

Kategorija: Grūtniecība | Pievienoja: kiski (28.07.2008) | Autors: Dr. med. Juris Ērenpreiss, androlog
Skatījumu skaits: 1296
Komentāru kopskaits: 0
Pievienot komentārus var tikai reģistrēti lietotāji.
[ Reģistrācija | Ieeja ]